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Januar 2013
Falsche Leistungszusagen: Krankenkasse muss haften
Was passiert eigentlich, wenn eine Krankenkasse bzw. deren Mitarbeiter einem Mitglied Leistungen verspricht, von denen sich hinterher herausstellt, dass sie eigentlich nicht im Leistungskatalog des Unternehmens enthalten sind?
Mit dieser Frage musste sich kürzlich das Oberlandesgericht Karlsruhe beschäftigen. Hier der Fall im Detail: Eine Frau, die unter einer Krebserkrankungen leidet, wollte sich neben der schulmedizinischen Therapie auch mit alternativmedizinischen bzw. naturheilkundlichen Mitteln behandeln lassen. Von einem Mitarbeiter ihrer Krankenkasse erhielt sie hierfür eine Leistungszusage. Die Kasse konnte diese Leistungszusage allerdings nicht einhalten, weswegen der Mitarbeiter die Rechnungen der Kundin zunächst aus eigener Tasche beglich. Irgendwann konnte er das jedoch nicht mehr.
Als er die Versicherte daraufhin mehrfach vertröstete, reichte diese schließlich Klage gegen die Krankenkasse ein. Die Kasse begründete ihre Zahlungsunwilligkeit damit, dass die betreffenden Behandlungen aus medizinischer Sicht nicht erforderlich gewesen seien und daher kein Erstattungsanspruch bestehe. Außerdem hätte die Versicherte nicht auf die (unrealistischen) Leistungszusagen des Mitarbeiters vertrauen dürfen.
Die Reaktion des Gerichts: Man folgte der Argumentation der Krankenversicherung nicht und stellte fest, dass diese für das gesetzeskonforme Verhalten ihrer Mitarbeiter verantwortlich sei. Zudem könne kein Kunde die komplexen Regularien im deutschen Gesundheitssystem in allen Details kennen.
Daher gilt grundsätzlich: Wenn ein Mitarbeiter einer Krankenkasse eine Leistungszusage dem Kunden gegenüber abgibt, gäbe es für den Versicherten kein Anlass dazu, an dieser Zusage zu zweifeln. Somit muss die Versicherung für die Zusagen ihrer Mitarbeiter aufkommen. Im beschriebenen Fall musste die Versicherung der Kundin insgesamt 2.500 Euro für naturheilkundliche und alternativmedizinische Behandlungen erstatten.
Fazit: In Zukunft werden Mitarbeiter von Krankenkassen wohl wesentlich genauer darauf achten, welche Leistungen sie ihren Kunden zusagen. Denn wenn eine Zusage einmal getroffen ist, kann sich der Kunde darauf berufen und die volle Leistung von seinem Versicherer einfordern. Unklar ist allerdings noch, ob auch rückwirkend Leistungen eingefordert werden können, die zunächst versprochen, dann aber nicht gewährt wurden.
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